LOGO SCTWIST lang blauw

stop covid19 

>>Bezoekersregistratie<<

Welkom op het terrein van S.C. Twist. Vanwege overheidsvoorschriften dienen wij je enkele verplichte vragen te stellen en je te vragen om vrijblijvend je gegevens achter te laten. Eventueel ingevulde persoonsgegevens kunnen aan de GGD beschikbaar worden gesteld voor gebruik voor bron- en contactonderzoek indien je tijdens dit bezoek in contact komt met iemand die achteraf symptomen van het coronavirus ontwikkelt. De antwoorden op de vragen zullen niet gedeeld worden. Wanneer bron- en contactonderzoek niet nodig blijkt te zijn worden je gegevens na 2 weken verwijderd.


 Persoonlijke Gegevens


Gezondheidscheck

Vraag 1
Heb je een of meer van deze klachten (gehad in de afgelopen 24 uur)?

  • Hoesten
  • Neusverkoudheid
  • Koorts vanaf 38 graden
  • Benauwdheidsklachten

Vraag 2
Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?

Vraag 3
Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?

Vraag 4
Heb je een huisgenoot/gezinslid met het coronavirus en heb je in de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had?

Vraag 5:
Ben je in quarantaine omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het coronavirus is vastgesteld?


Als je op Verzenden klikt, ga je er mee akkoord dat je gegevens worden opgeslagen door S.C. Twist, en dat ze, indien nodig, beschikbaar worden gesteld aan de GGD.
Gegevens die niet nodig zijn, worden na 2 weken verwijderd.

Powered by BreezingForms